BYPASS CERRAHİSİ Mİ, STENT Mİ? HANGİSİ DOĞRU YÖNTEM?
Koroner arter hastalığı (KAH), dünya çapında en yaygın morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir ve doğru tedavi stratejisini seçmek, sonuçları optimize etmek açısından kritik öneme sahiptir. İki yaygın revaskülarizasyon tekniği-koroner arter bypass greftleme (CABG) ve perkütan koroner girişim (PCI) yoluyla stentleme- sıklıkla karşılaştırılır. Peki, bu yöntemler nasıl farklılık gösterir ve hangi yöntem belirli bir hasta için daha uygundur? Gelin, ayrıntılara göz atalım:
CABG (Koroner Arter Bypass Greftleme)
CABG, genellikle bacak, kol veya göğüsten alınan sağlıklı bir kan damarının kullanılarak tıkalı koroner arterlerin bypass edildiği cerrahi bir işlemdir.
Avantajları:
- Özellikle karmaşık hastalık (örneğin, üç damar hastalığı veya sol ana koroner arter hastalığı) veya diyabeti olan hastalar için ilaç tedavisi ile kıyaslandığında uzun süreli sağ kalım sağlar.
- CABG, genellikle PCI’ye kıyasla daha kalıcı sonuçlar sağlayarak, tekrar girişim olasılığını azaltır.
- Kalp yetmezliği, yaygın tıkanıklıklar veya zayıf sol ventrikül fonksiyonu olan hastalar CABG’den genellikle daha fazla fayda görür.
Dezavantajları:
- İnvaziv bir prosedürdür: Açık kalp ameliyatı gerektirir; bu da daha uzun iyileşme süresi ve daha yüksek başlangıç riskleri (inme, enfeksiyon…vb) ile ilişkilidir.
- Yüksek riskli hastalar için uygun olmayabilir: Eşlik eden hastalıkları olan yüksek riskli hastalar cerrahiyi tolere edemeyebilir.
------------------------------------
Stentleme (PCI; Perkütan Koroner Girişim)
PCI, daralmış artere bir stent yerleştirmek için kateter kullanan ve açık ameliyat gerektirmeden kan akışını iyileştiren bir prosedürdür.
Avantajları:
- Kalp krizlerinde altın standart yöntemdir: Acil bir durum olan kalp krizinde diğer tüm tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve güvenlidir.
- Minimal invaziv: CABG’ye kıyasla daha hızlı iyileşme, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az acil risk taşır.
- Daha az karmaşık hastalıklar için iyi bir seçenek: Özellikle bir veya iki damar hastalığı olan hastalarda tercih edilmesi gereken yöntemdir.
- Yüksek cerrahi riskli hastalar için daha iyi: CABG’nin yüksek risk taşıdığı durumlarda PCI tercih edilebilir.
Dezavantajları:
- Restenoz (yeniden daralma) riski daha yüksek: Özellikle ilaç salınımlı stentler yerine çıplak metal stentler kullanıldığında veya stentleme işleminin teknik olarak optimal yapılmadığı vakalarda stentin restenoz riski artmaktadır.
- Tekrarlayan işlemler gerekebilir: Özellikle diyabeti olan veya damar darlıklarının karmaşık (kompleks) olduğu vakalarda uzun vadeli dayanıklılık genellikle CABG’ye göre daha düşüktür.
Karar Verme Sürecinde Anahtar Faktörler nelerdir?
1.Hastalığın Yaygınlığı:
- CABG, üç ve daha fazla damarında darlık/tıkanıklıklar olup, lezyon özellikleri çok karmaşık (kompleks) olan hastalar için tercih edilen yöntemdir.
- PCI, üç ve daha fazla damarında darlık/tıkanıklıklar olup, hafif veya orta kompleksitede lezyonları olan hastalarda uygulanabilir. Burada, hastanın diyabetinin olmaması, PCI’ı uygun kılan en önemli kriterdir.
2.Diyabet:
- Çok damar hastalığı (üç veya daha fazla damarda darlık/tıkanıklıklar) olan diyabetik hastalar için CABG, uzun vadeli sonuçlar açısından önerilen yöntemdir.
3.Hastanın Risk Profili:
- PCI, yüksek cerrahi risk taşıyan veya ameliyat için kontrendikasyonu olan hastalar için tercih edilir.
4.Acil Durum:
- PCI, akut koroner sendromlar (örneğin, kalp krizi) için birinci tercihtir.
5.Hastanın Tercihi:
- PCI, cerrahiden çekinen hastalar tarafından tercih edilebilir. Hasta tercihi de işlem için net bir endikasyondur.
Araştırmalar Ne Söylüyor?
- Tek damar veya iki damar darlıklarında PCI üstün
- Kalp krizinde acil damar açma işlemi için PCI üstün
- Üç ve daha fazla damar ve lezyon kompleksitesi düşük-orta vakalarda PCI ve CABG benzer
- Özellikle çok damar hastalığı (sol ön inen damarın eşlik ettiği) ve diyabet birlikteliğinde lezyonlar ciddi kompleksite içeriyorsa CABG üstün.
- Sol ana damar (LMCA) girişimlerinde hastaların çoğunda (çok yüksek lezyon kompleksitesi göstergesi olan Syntax skoru >32 olanlar dışında), PCI ve CABG makul ölçüde eşit.
- LMCA darlığı ve çok yüksek lezyon kompleksitesinde CABG üstün
Her iki yöntemin de eşit olarak önerildiği durumlarda nasıl seçim yapılmalı?
Karmaşık klinik vakalarda, özellikle CABG ve PCI’nin aynı düzeyde önerildiği durumlarda, en uygun tedavi stratejisini belirlemek için girişimsel kardiyoloji, kalp cerrahisi, girişimsel olmayan kardiyoloji ve gerektiğinde diğer uzmanlık alanlarından temsilcilerin yer aldığı bir Kalp Ekibi tarafından hastanın tartışılması önerilmektedir. Bu tartışma, hastanın sonuçlarını ve yaşam kalitesini iyileştirmek için en uygun tedaviyi seçmeyi amaçlar. Revaskülarizasyon ve yöntemiyle ilgili kararın, mümkün olduğunda hastanın tercihlerini, sağlık okuryazarlığını, kültürel koşulları ve sosyal desteğini göz önünde bulundurarak hasta odaklı bir şekilde alınması önerilmektedir.
Hangi yöntem doğru yöntemdir? Daha doğru ifade ile soracak olursak tedavi kararı neye göre verilmeli ve tedavi şekli neye göre belirlenmelidir?
Tedavi edilmesi gereken koroner darlık veya tıkanıklıklar tespit edilen hastalarda; hastanın yaşı, taşıdığı ve yapılacak girişimlere tesir edebilecek hastalık öyküsü, kalbin kasılma gücü ve kalp dışı organların fonksiyon durumu cerrahi veya PCI (stent) seçiminde çok büyük önem taşır. Yanı sıra, tedavi edilmesi gereken koroner damar lezyonlarının anatomik ve fonksiyonel özellikleri (sol ana damarda darlık, üç ve daha fazla damar/damar bölgesinde darlık veya tıkanıklıklar, kronik tam tıkanıklık, damar içi ciddi kireçlenme, damar çatallanma bölgelerinin darlıkları, damar çıkış noktalarının darlıkları, damar içinde taze pıhtı olması ve çok uzun bir segmenti tutan darlıklar…vb) de tedavi seçimi için büyük önem taşır.
Hastaların klinik ve anjiyografik özelliklerini kullanan risk skorlama yöntemleri (Syntax, STS skoru…vb), cerrahi veya PCI işlemleri için risk hesabı yapılmasına ve buna uygun önerilerde bulunulmasına olanak tanır. Bu skorlama yöntemleri, sağlık uzmanınca kullanılan ve hastaların bireysel olarak değerlendirilmesini sağlayan yöntemlerdir.
Ancak unutulmamalıdır ki, bu skor sistemlerinin de kısıtlılıkları mevcut olup, her hasta için alınan karar hastanın ve damarlarının bireysel özellikleri göz önünde bulundurularak alınır. Tavsiye edilen her ne olursa olsun, hasta tercihi uygulanacak olan işlemin ne olacağını belirler.
